Doktorlar bir zamanlar bebeklerin -özellikle prematüre bebeklerin- acı hissetmediklerine ve hissetseler bile bunu hatırlamayacaklarına inanıyorlardı.
Bu kulağa Ortaçağ tıbbı gibi gelebilir. Ancak 1980’lerde, Oxford Üniversitesi’nde yenidoğan ağrısına odaklanan bir çocuk doktoru ve araştırmacı olan Fiona Moultrie, ameliyat olan bebeklere ameliyathanedeyken onları felç etmek için kas gevşetici verildiğini ancak herhangi bir ağrı kesici verilmediğini söylüyor. “O zamanlar, bebeklerin sergilediği davranışların çoğunun sadece refleks olduğu varsayılmıştı.”
Sonraki yıllarda yapılan araştırmalar, bebek davranışlarındaki, stres hormonlarındaki ve beyin aktivitelerindeki değişiklikleri belgeledi ve en küçük bebeklerin bile gerçekten acı çektiğini kanıtladı. Stockholm yakınlarındaki Karolinska Enstitüsü’nde bir neonatolog ve araştırmacı olan Björn Westrup, araştırmalar ayrıca devam eden ağrının bir çocuğun kısa ve uzun vadeli nörolojik, sosyal ve motor gelişimini, özellikle de 37 haftadan önce doğan hassas, erken doğmuş bebeklerde raydan çıkarabileceğini ortaya koydu.
Tıptaki hızlı gelişmeler artık çok kırılgan, minik, erken doğmuş bebeklerin hayatta kalmasına izin veriyor. Ancak prematüre bebekler, hayatlarını kurtarmak için gereken sürekli, genellikle acı verici prosedürlerden geçerek hastanede haftalar veya aylar geçirebilirler. Erken doğumlar dünya çapında arttığından, bu tür prosedürleri daha az travmatik hale getirme stratejileri hayati önem taşıyor. Yalnızca Amerika Birleşik Devletleri’nde, her yıl yaklaşık 380.000 bebek , yani yaklaşık 10 doğumdan biri erken doğar. Dünya çapında, yaklaşık 15 milyon.
Tıp mesleği, ibuprofen (hafif ila orta şiddette ağrı için) ve fentanil (aşırı ağrıyı hafifletmek için kullanılır) gibi ilaçlarla bebeklerin acı çekmesini yönetmeye veya önlemeye çalışır. Bununla birlikte, çoğu analjezik ilacın uygun dozajı, etkinliği veya beyin üzerindeki etkileri hâlâ bilinmiyor, bu nedenle hastaneler, bebekleri ve ailelerini tecrit etmek yerine bir arada tutan gelişimsel bakım olarak bilinen tekniklere odaklanan farmasötik olmayan müdahaleleri giderek daha fazla kullanıyor. kuvözlerdeki bebekler.
Cenevre Üniversitesi’nde prematürelik üzerine çalışan bir araştırmacı olan Manuela Filippa, bunun çok önemli olduğunu söylüyor çünkü hasta bebekleri ebeveynlerinden ayırmak ağrıyı toksik stresle birleştiriyor ve bu da ciddi gelişimsel sorunlar yaratıyor. Bir yenidoğan yoğun bakım ünitesinin veya NICU’nun içinde ışıklar parlaktır ve monitörler yanıp söner. Gürültülü, makineler bipliyor, alarmlar çalıyor, insanlar konuşuyor ve vantilatörler güçlü ve tıslıyor.
Filippa, “Beyin olgunlaşması duyusal deneyime dayalıdır ve [geleneksel] yenidoğan yoğun bakım ünitesi çok streslidir” diye açıklıyor.
Bebekler acıyı nasıl ifade eder?
Çok erken doğan bebekler doğum odasından NICU’ya götürülür. En küçüğü, 36 haftanın altındakiler, az gelişmiş akciğerlere sahiptir ve entübe edilebilir ve bir ventilatöre bağlanabilir. Emmek için çok zayıflar ve burun veya ağızdaki tüplerden beslenmeleri gerekiyor. Hemşirelerin günde 10 defaya kadar kan testi için minik topuklarına mızrak sokması gerekiyor ve serum hatları, tüpler ve tellerle kaplanıyorlar.
1980’lerin başında, Montreal’deki McGill Üniversitesi’nde fahri profesör olan Kanadalı yenidoğan tıbbı araştırmacısı Celeste Johnston’a, bebeklerde ağrıyı ölçmenin bir yolunu isteyen NICU’da çalışan hemşireler başvurdu. 1986’da, ağrılı prosedürlere tabi tutulduklarında bebeklerin kalp hızlarının ve oksijen seviyelerinin değiştiğine dair kanıtları yayınlayan ilk kişilerden biriydi. Ağlamaları ve yüz ifadeleri, onun “dürüst sinyal verme” dediği şeyi, bebeklerin doğduklarında sıkıntı ileten davranışları ortaya çıkardı.
“1800’lerde Darwin tarafından tanımlanan ve evrensel olarak acı olarak kabul edilen belirli bir yüz buruşturma var” diyor. Moultrie, “Darwin’in evrim teorisi ve insanda duyguların ifadesi üzerine ünlü çalışması, bebeklerin az gelişmiş duyulara ve yalnızca refleksif davranışlara sahip ilkel varlıklar olduğu kavramını teşvik ettiğinden”, bunun ironik olduğunu belirtiyor.
Johnston daha sonra yoğun bakımda bebeklerin her gün ortalama 14 ağrılı işlem geçirdiğini öğrenince dehşete kapıldı.
Ancak bu küçük, sözlü olmayan varlıkların acıyı nasıl yaşadıklarını anlamak son derece zordur. Columbus, Ohio’daki Nationwide Children’s Hospital’da pratisyen hemşire ve ileri yenidoğan sağlayıcıları yöneticisi Erin Keels, “Erken doğmuş ve hasta bebeklere bakmanın en büyük zorluklarından biri, bize söyleyememeleridir” diyor. “Yalnızca davranışlarından ve yaşamsal belirtilerinden çıkarım yapabiliriz.”
Son otuz yılda, ağrı düzeylerini değerlendirmek için kullanılabilecek kırk farklı ağrı skoru derlenmiştir. Her biri kalp atış hızı, oksijen doygunluğu, yüz ifadeleri veya vücut hareketlerinin çeşitli kombinasyonlarını içerir. Ancak fizyoloji birçok nedenden dolayı değişebileceğinden ve bir bebek yüzünü buruşturamayacak kadar hasta veya ilaçlı olabileceğinden, bunlar her zaman nesnel belirteçler değildir. Bebeklerin ağrılı uyaranları nasıl algıladıklarını ve deneyimlediklerini daha iyi anlamak için devam eden bir araştırma var.
Oxford Üniversitesi’nden Moultrie, “Büyük ilerleme kaydedilmesine rağmen, yenidoğanlarda ağrıyı hala tam olarak anlamış değiliz” diyor. O ve diğerleri, elektroensefalogram (EEG) testi kullanarak beyindeki elektriksel aktivite patlamalarını gözlemleyerek ağrıyı ölçmeye çalışıyorlar. Bebeklerde, şu anda ilaçların etkinliğini test etmek için klinik deneylerde kullanılan ağrıyla ilişkili bir beyin aktivitesi modeli belirlediler. Ağrı tedavisinde devrim yaratabilir.
Daha sonraki bir çalışmada, Oxford Üniversitesi’ndeki araştırmacılar, beyin aktivitesini kesin olarak belirlemek için MRI taramalarını kullandılar. Bir yetişkinin beyninde ağrıya tepki olarak aktif hale gelen 22 beyin bölgesinin 20’sinin yeni doğmuş bir bebeğin beyninde de aktif olduğunu bulmuşlardır. Moultrie, kayda geçmeyen bir alanın korku ve kaygı ile ilişkili olan amigdala olduğunu, bunun büyük olasılıkla günlük bebeklerin henüz bu çağrışımları yapmayabileceklerinden kaynaklandığını söylüyor.
Ancak hala bebek beyninde tam olarak neler olup bittiğini tam olarak bilmeyen birçok araştırmacı var. Johnston, “Küçük ve gelişmemiş olduğunuzda, ağrı ve stres arasındaki ayrım net değildir” diyor.
Filippa, aynı zamanda, araştırmacıların prematüre ağrının potansiyel uzun süreli fizyolojik sonuçlarını ortaya çıkardığını belirtiyor. Örneğin, ağrıyla ilgili stres miktarı beyin korteksinin kalınlığını tahmin eder. Bir çalışma, okul çağında çok erken doğan çocukların (gebelik yaşı 24 ila 32 hafta arasında) 66 serebral bölgenin 21’inde, özellikle de frontal ve parietal loblarda daha ince bir kortekse sahip olduğunu buldu. Bu, motor ve bilişsel bozukluklarla ilişkilendirilmiştir.
Erken doğmuş bebekler ayrıca düşük IQ, dikkat eksikliği bozukluğu, hafıza sorunları ve sosyal etkileşimler ve duygusal kontrol ile ilgili zorluklar için önemli risklerle karşı karşıyadır. Hem erken doğmuş hem de hasta bebekler için fiziksel ve davranışsal riskleri anlamada bir öncü olan Heidelise Als, bunu en azından kısmen, erken doğmuş bebeklerin olgunlaşmamış sinir sistemlerini etkileyebilecek büyük ölçüde değiştirilmiş duyusal deneyimlere bağlıyor.
Ağrıyı hafifletmek için alternatifler
Ağrıyı ölçmenin doğru bir yolu olmadan, herhangi bir ilacın ne kadar etkili olduğunu test etmek zordur. 1990’larda doktorlar, büyük ameliyatlar sırasında anestezi kullanmanın sonuçları iyileştirdiğini anladılar. Moultrie, entübe edilmiş ve solunum cihazına bağlı bebeklere morfin verildiğini ve hala verildiğini, ancak bunun ağrılarını azaltıp azaltmadığına dair devam eden tartışmalar olduğunu söylüyor. Bu arada, farmakolojik müdahalelerin riskleri arasında opioid bağımlılığı, yoksunluk, nefes almada zorluk ve nörogelişim üzerindeki olası etkiler yer alır.
Ağrı kesicilerin dezavantajı, alternatif tedavi arayışlarını teşvik etti. Yöntemlerden biri bebeklere prosedürlerden önce sükroz verir çünkü endorfin salgılayabilir ve potansiyel olarak ağrıyı azaltabilir. Yine Karolinska Enstitüsü’nde araştırmacı ve pediatri uzmanı olan Nils Bergman, onları yatıştırıyor ve ağrılı uyaranlara verilen fiziksel yanıtı azaltıyor gibi görünse de, bebeğin stres hormonlarının ve reaktif beyin sinyallerinin yüksek kaldığını söylüyor. Diğer çalışmalar, iğne ile ilgili prosedürler sırasında emzirmenin , kundaklama, kundaklama, topikal anestezikler, müzik terapisi veya emzik gibi müdahalelerden daha fazla ağrı kesici sağladığını bulmuştur.
Ağrılı işlemler sırasında bebeğin stresini azaltmada fiziksel ortam da önemlidir. 2000 yılında İsveç’te yapılan bir araştırma, geleneksel bir yoğun bakım servisinde bakılan bebeklerin ilerlemesini, ebeveynlerin bulunduğu karanlık, sessiz, daha rahim benzeri bir odaya kıyasla karşılaştırdı. İkinci grup daha hızlı taburcu edildi ve kaldıkları sürenin sonunda biraz daha büyüdü.
Bugün birçok yenidoğan uzmanı, bu tür aile merkezli bakımın geleceğin dalgası olduğunu düşünüyor. En etkili yöntemlerden biri , bebeği anne veya babanın göğsüne ten tene sarmayı içeren Kanguru Anne Bakımı’dır.
Yöntem, 1978’de Bogotá’nın Anne ve Çocuk Enstitüsünde kullanmaya başlayan çocuk doktoru Edgar Rey tarafından Kolombiya’da geliştirildi . O zamanlar, aşırı kalabalık yenidoğan servislerinde prematürelerin yaklaşık yüzde 70’i öldü. Rey, bir kangurunun yer fıstığı büyüklüğündeki az gelişmiş kangurusunu kendi ağırlığının yaklaşık dörtte birine nasıl çıkardığını, onu kesesinin içinde nasıl yükselttiğini ve ten tene temas yoluyla onu sıcak tuttuğunu anlatan bir rapora rastlamıştı.
Rey, insan bebeklerinin de bu şekilde geliştiğini keşfetti ve tekniği uyguladıktan sonra, prematüre ölüm oranları düştü. Dünya Sağlık Örgütü kısa süre önce yılda bir kanguru bakımının 450.000 hayat kurtarabileceğini tahmin etti.
Yıllar sonra Kanada’da Johnston, ten tene temasın NICU’da rutin prosedürleri yürütmek için sakinleştirici bir durum sağladığını ve bebeklerin hem daha hafif bir ağrı tepkisi gösterdiğini hem de daha çabuk iyileştiğini keşfetti.
Filippa , bir annenin sesinin çocuğunun acısını nasıl hafifletebileceği de dahil olmak üzere diğer aile temelli müdahalelerin etkilerini inceledi. Ekibi, İtalya’daki Parini Hastanesinde 20 prematüre bebeği, anneleri onlarla konuşurken veya onlara şarkı söylerken, günlük topuktan kan alma testleri sırasında izledi. Tıbbi bir prosedür sırasında annesinin sesini duymak, bebeğin ağrı skorunu önemli ölçüde iyileştirdi. Şarkı söylemek de yardımcı oldu ama daha az.
Ekip, bir bebek annesinin kendileriyle konuştuğunu duyduğunda tetiklenen hormonal değişiklikleri incelediklerinde, oksitosin düzeylerinin önemli ölçüde arttığını buldular. Bazen bağlanma hormonu olarak adlandırılan oksitosin, hipokampusta üretilir ve ağrı, stres ve sosyal davranışların düzenlenmesinde çok önemli bir rol oynar. Filippa, erken doğmuş bir bebeğin beynindeki iltihaplanmaya karşı da koruduğunu açıklıyor.
Düşük oksitosin seviyeleri ile duygusal beyin – hipotalamus – daha az gelişmiştir. Sonuç olarak, “stresli olaylarla daha az yüzleşiyorsunuz ve acıya daha yüksek tepkiler veriyorsunuz” diyor Filippa. “Oksitosin, ağrının kısa ve uzun vadeli etkilerine karşı güçlü bir nöro korumadır.”
